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最終更新: 2026年7月11日|令和8年度診療報酬改定(保医発0305)対応
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医薬品供給不安等に伴う患者紹介に係る案内書(別紙様式4-2)の書き方|記入例・Word/Excelテンプレート無料

最終更新: 2026年7月11日|令和8年度(2026年度)診療報酬改定対応|準拠様式: 2026年7月11日時点掲載版(001697758)

「医薬品供給不安等に伴う患者紹介に係る案内書」(別紙様式4-2)は、令和8年度診療報酬改定で導入された様式です。医薬品の供給不安により自局に在庫がなく調剤できない場合に、在庫のある他の保険薬局へ患者さんを紹介する際に交付します。このページでは、様式の構成・各欄の書き方・記入例を解説し、そのまま使えるWord/Excelテンプレートを無料配布します。

📄 Wordテンプレートをダウンロード 📊 Excelテンプレート(記入例つき)
2026年7月11日時点で厚生労働省サイトに掲載されている様式(令和8年度改定 別紙様式・文書番号001697758)に準拠して当サイトが作成したものです。様式は改定・訂正されることがあります(実際に掲載版の差し替えを確認済み)。様式4-1「医薬品の販売授与証明書」も同梱しています。運用にあたっては公式様式 別紙様式4-2(PDF・9ページ目)↗と最新の通知を必ずご確認ください。

いつから? 誰が使う?

項目内容
いつから令和8年度(2026年度)診療報酬改定から。関連通知は令和8年3月5日 保医発0305。
誰が交付する在庫がなく調剤できない紹介元の保険薬局(保険薬剤師が署名又は記名押印)。
誰に渡す患者又はその家族等。(2)を切り離さずに紹介先保険薬局へ提示してもらう。
保管義務紹介先保険薬局で2年間保管
前提となる対応交付前に紹介先薬局へ電話等で在庫を確認していること((2)に相談日時・対応者を記載)。

様式の構成 — (1)と(2)は切り離さない

案内書は2部構成です。(1)は患者向けで、在庫がない医薬品名・処方元・紹介先薬局を明記し「処方箋期限の間に紹介先へ」と案内する部分。(2)は紹介先薬局向けで、事前の電話在庫確認の記録(日時・対応者・確認した医薬品・自局で調剤ができない理由)を伝える部分です。患者さんには切り離さずそのまま紹介先へ渡すよう説明します。

各欄の書き方

書き方のポイント
紹介元保険薬局の所在地及び名称/電話/FAX自局の情報。ゴム印可。問い合わせを受けられる番号を記載。
保険薬剤師氏名交付する薬剤師が署名又は記名押印
在庫がない医薬品名販売名+規格まで正確に(例:「レベチラセタム錠500mg「〇〇」」)。処方箋の記載に合わせる。
処方元保険医療機関名処方箋を発行した医療機関名。
紹介先保険薬局の名称事前に電話で在庫確認済みの薬局を記載。店舗名まで特定する。
電話相談日時/相談対応者氏名在庫確認の電話をした日時(「時ころ」まで)と、応対した紹介先薬局の担当者名。
在庫確認医薬品名電話で在庫を確認した医薬品名。必要日数分があるかも確認しておくとトラブルを防げます。
自薬局で調剤ができない理由例:「出荷調整により在庫が確保できないため」「限定出荷品目のため入荷未定」など簡潔に。

記入例

(1)
紹介元保険薬局の所在地及び名称: 東京都千代田区〇〇1-2-3 SCUEL薬局/電話: 03-1234-5678
保険薬剤師氏名: 供給 太郎(署名)
患者名: 安定 花子
在庫がない医薬品名:(レベチラセタム錠500mg「〇〇」
処方元保険医療機関名:(〇〇クリニック
紹介先保険薬局の名称:(△△薬局 □□店
— 切り離さずに —
(2) △△薬局 □□店 殿
電話相談日時: 令和8年7月11日 14時ころ/相談対応者氏名: 受入 次郎 殿
在庫確認医薬品名: レベチラセタム錠500mg「〇〇」 30日分
自薬局で調剤ができない理由:(出荷調整により在庫が確保できないため

書く前に — 供給状況と代替候補を1分で確認

案内書が必要になる場面は「その薬の供給がどうなっているか」「代替はあるか」を確認すべき場面でもあります。SCUELの無料ツールで交付前にチェックできます:

供給モニター ↗ — 医薬品名で検索し、限定出荷・供給停止の届出状況と解消見込みを確認
品目別供給カルテ ↗ — 全銘柄の状況・供給状況の変化履歴同薬効の代替候補を1ページで確認
メーカー別供給状況 ↗ — メーカー単位の供給力・単一供給品目を確認

よくある質問

Q. 案内書はいつから必要ですか?

A. 令和8年度(2026年度)診療報酬改定からです。供給不安により自局で調剤できず他の保険薬局へ患者を紹介する場合の運用として、別紙様式4-2が定められました。

Q. 保管は必要ですか?誰がどのくらい?

A. 様式に「紹介先保険薬局ではこの案内書を2年間保管すること」と明記されています。紹介を受けた側の薬局が保管します。

Q. 加算との関係は?

A. 令和8年度改定では「地域支援・外来医薬品供給対応体制加算」等、医薬品供給への対応体制を評価する加算が新設されています。算定要件・施設基準・届出の詳細は厚生労働省の通知および地方厚生局にご確認ください(本ガイドでも解説ページを準備中です)。

Q. 様式は自作のものでもよいですか?

A. 当ページのテンプレートは公式様式に準拠して作成していますが、運用上の取り扱い(準用の可否等)は最新の通知・疑義解釈と地方厚生局の案内をご確認ください。

出典・関連リンク

※ 本ページは公開情報に基づく解説であり、診療報酬の算定可否や施設基準の充足を保証するものではありません。個別の取り扱いは地方厚生局・審査支払機関にご確認ください。
SCUEL医薬品安定供給ダッシュボード(SSSD)
本ページは厚生労働省「医薬品供給状況一覧」(2026-07-11時点)、薬価基準収載品目リスト、後発各社公表の様式3をもとに毎日自動生成しています。内容の正確性・完全性を保証するものではなく、最新の供給状況・入手可否は各メーカー・卸へご確認ください。掲載データの無断転載・スクレイピング等による抽出はお控えください。
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